经典 | 影像诊断报告书写的基本原则

2018-09-10

影像诊断报告作为放射科向临床医生及患者输出的文字产品,应该向他们传达尽可能准确的信息,并给予临床医生适当指引。那么,影像诊断报告书写有哪些原则呢?


1报告书写前的准备工作


我们的每一位影像科医师,在你要书写报告前,一定应该再次确定X线片或CT、MR片的质量是否合乎诊断要求,对于CT、MR片还应注意定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。对于不符合质量要求的照片,原则上应该不予书写报告,以免造成严重误诊。

在保证照片质量合格的前提下,你一定要首先核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并且还要核对照片与病人申请单所要求检查的部位、项目是否一致相符,是否与申请单所记录的照片数目一致。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分,其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例,需有既往影像学检查照片及诊断报告书。确定以上项目无误后,方可在进行观察和书写。


2观察图像和书写报告


这是我们书写的第一步,首先应该详细观察每一幅照片,包括CT、MR照片上的每一幅图像,这是要作出合理而正确诊断的重要保证。要根据申请单的要求及所怀疑的病变,对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。此外还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现,而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方,常有可能导致错诊、误诊和漏诊。

当你在照片上发现了明显病变时,有时我们诊断医师常常满足这一发现,而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如,发现了肺内明显肿块影,常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。

在书写过程中,要按一定的顺序写,书写时要使用学术语,要语句通畅、逻辑性强,诊断报告书完并打印后不能涂改。一定要注意认真核对诊断报告书上的一般项目(包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等)。


3合理准确的影像描述


描述”是对基本病变影像学表现的记录,是形成正确“印象”或“诊断”的基础,应注意全面细致的书写。要牢记影像诊断的基本原则,“全面观察具体分析”。

重点叙述病变的部位、性质(如渗出、肿块、增生、破坏等)、数目、大小、形态、边缘、密度(CT值)、信号(MR)及与相邻结构的关系,如系造影或CT、MR增强检查,尚应叙述病变的相应表现。要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。注意观察片内已显示的要求投照部位以外的部分,不要遗漏病变。还应注意,当由于病人的原因而不能行标准方法检查时,在“表现”叙述开始时应予以说明。


报告最后的“印象”(或“诊断”)是诊断报告书的最终结论,需特别注意其准确性,要求如下:


1、“印象”应与“表现”所述内容必须相符,绝不能有相互矛盾和相互混淆。也不应“印象”或“表现”书写时有所遗漏,即“表现”已述,然无相应的“印象”,或反之。

2、如“表现”中未发现异常,则“印象”应诊为“正常”或“未见异常”。

3、若“表现”中发现异常,应在“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质,如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右支内瘤栓”。

4、若“表现”中发现异常,但不能确定病变性质时,“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质,并依可能性大小进行排序。此外,还要提出进一步的检查手段。

5、当“表现”中有几种病变异常所见时,“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序,如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移,胆囊结石,肝右叶肝囊肿”。

6、在“印象”书写时,更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误,否则可导致严重后果。

7、“建议”是对“印象”的必要补充,通过“建议”向临床医生反馈重要的诊断提示信息和/或有指导意义的进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。许多时候恰当的使用“建议”可以避免主观武断造成的误诊和漏诊。


一般常用的“建议”内容包括:


(1)详查XX病或除外XX病:根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。

(2)进一步XX检查:提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例,都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确,避免错漏。

(3)进一步增强检查:提示临床医生使用对比增强方法显示病变血液动力学方面的特点以利于完善诊断或鉴别诊断。

(4)结合临床:在临床病史不详细或临床医生具有更专业知识或病史资料的情况下,请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。

(5)对比老片:如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时,提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。

(6)定期复查:在某些检查存在不明显病变(随时间推移可能变为明显)被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时,提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查已确定或排除疾病诊断。应根据不同情况明确注明适当的复查时间。对于某些阴性诊断结果尤其有意义,如:外伤、急腹症等。


4报告书写后的核对工作


报告书写完毕后,报告书写医师要复审报告各项内容,并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的是否一致性。

负责签审的医师需对诊断报告书进行复审,依次检查报告书的各项内容,确认无任何差错后,准发报告,签字后,送交登记室。

登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时,还应再次复核申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性,无误后方可发放。


来源:放射科那点事儿




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